بیمه درمان تکمیلی بیمه ایران
بیمه درمان تکمیلی :
دغدغه حیات و تلاش برای زنده ماندن از دیر باز برای آدمی مهم بوده است. انسان امروز در معرض انواع استرسها، تشعشعات و سیگنال هایی قرار دارد که ممکن است منجر به مشکلات جسمی، روحی و روانی بسیار شود. مقابله با بیماری و درکنار آن پرداخت هزینه های درمان و مداوا جزئی جدانشدنی از دغدغه های انسان امروز است. پیچیدگی مراحل تشخیص و معالجه بیماریهاهزینه های بسیار سنگینی را رقم خواهد زد. بسیاری از اشخاص به حکم قوانین کارفرمایی در هنگام استخدام و درطول اشتغال به کار از بیمه های دولتی که شامل تامین اجتماعی و خدمات درمانی و ... میباشد بهره مند می شوند. ولی آیا این بیمه گرهای پایه قادر به ارائه پوششهای جامعی برای کلیه بیمه شدگان خود هستند؟
بیمه تکمیل درمان یا بیمه تکمیلی درواقع دریافت پوششهای درمانی از یک شرکت بیمه است که جهت دریافت هزینه های سنگین درمانی به کمک بیمه شدگان می آید. برای داشتن بیمه تکمیلی وجود بیمه گر پایه ( تامین اجتماعی، خدمات درمانی و ...) الزامی است.
ویژگیهای منحصربه فرد شرکت بیمه ایران جهت انتخاب بیمه گر تکمیلی:
1- طرح های تکمیلی درمان موجود در این شرکت انواع مختلفی دارد که این انتخاب را به بیمه گزار میدهد تا با توجه به بودجه پیش بینی شده طرح مورد نظر خود را انتخاب نماید.
2- مراکز طرف قرارداد بیمه ایران به سیستم آنلاین سدا مجهز هستند که میتوانند به صورت آنلاین و تنها با دریافت کارت ملی بیمه شده به صورت شبانه روزی خدمات پزشکی را ارائه نمایند.
3- مراکز درمانی طرف قرارداد این شرکت در سراسر کشور گسترده است.
4- چنانچه هزینه های درمانی در مراکز غیر طرف قرارداد صورت پذیرد کارشناسان پرداخت خسارت موظف هستند ظرف ۵ روز کاری هزینه را به بیمه شدگان بازپرداخت نمایند.
5- حق بیمه میتواند به صورت اقساط پرداخت گردد.
اصطلاحات موجود در بیمه تکمیلی:
بیمه گر :
شرکت بیمه ی دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران است که مشخصات آن در بیمه نامه درج شده و در ازای دریافت حق بیمه موظف به جبران هزینه های بیمارستانی،جراحی ناشی از بیماری و حادثه و سایر هزینه های تحت پوشش که طبق قرار داد برعهده او میباشد.
بیمه گر پایه :
سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی و ... که طبق قانون بیمه درمان همگانی موظف به ارائه خدمات درمان پایه هستند.
بیمه گزار :
شخصی که مشخصات او در بیمه نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.
گروه بیمه شدگان:
کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گزار که با ارائه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده از طرف بیمه گزار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند. در قرارداد تکمیل درمان حداقل ۵۰ درصد از نیروهای بیمه گزار باید تحت پوشش بیمه قرار بگیرند. منظور از اعضای خانواده ؛همسر، فرزندان، پدر و مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است.
ارائه پوشش درمان به سایر گروهها ( از قبیل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها ) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند.
موضوع بیمه:
جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی بیمه شدگان که در تعهد بیمه گر پایه نیست.
دوره انتظار:
مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی برای جبران خسارت ندارد.
فرانشیز:
سهم بیمه شده یا بیمه گزار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین میشود.
هزینه های درمانی قابل پرداخت
تعهدات اصلی :
۱- جبران هزینه های بستری ، جراحی شیمی درمانی، رادیو تراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DayCare
۲- هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال ( در بیمارستان ها )
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی ویا انتقال بیمار به سایر مراکز طبق دستور پزشک
پوششهای اضافی :
۱- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات) گامانایف ، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
۲- هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI ،GIFT، ZIFT، ITSC، میکروانجکشن و IVF
- مدت زمان انتظار زایمان برای گروههای زیر ۲۵۰ نفر ۹ ماه، ۲۵۰ الی ۱۰۰۰ نفر ۶ ماه و برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
۳- هزینه های پاراکلینیکی شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیو متری،تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز،نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتوریتگ قلب، آنژیوگرافی چشم
4- هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک‌پزشکی، انواع رادیو گرافی ، نوار قلب، فیزیوتراپی
5- جبران هزینه های ویزیت و دارو ( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
6- جبران هزینه های دندان پزشکی به میزان خریداری شده در قرارداد و بر اساس تعرفه خدمات دندان پزشکی
7- جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی
8- جبران هزینه خرید سمعک
9- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ( درجه نزدیک بینی یا دور بینی باضافه نصف استیگمات ) ۳ دیوپتر باشد.
10- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری ، ختنه، بخیه، کرایو تراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
11- جبران هزینه تهیه اعضای بدن صرفا برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر
۱2- هزینه تهیه اروتز بعد از عمل جراحی که پزشک معالج تشخیص داده و مورد تایید پزشک معتمد بیمه گر نیز واقع شده است.
۱3- هزینه تشخیص بیماریها و ناهنجاریهای جنینی در صورتی که پوشش زایمان خریداری شده باشد.
استثنائات بیمه نامه :
۱- اعمال زیبایی که به منظور زیبایی انجام شود مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.
۲- عیوب مادر زادی مگر اینکه به نظر پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه گر جنبه درمانی داشته‌باشد.
۳- سقط جنین مگر با تشخیص پزشک
۴- ترک اعتیاد
۵- خود کشی و اعمال مجرمانه
۶- حوادث طبیعی ، مانند سیل، زلزله و آتشفشان
۷- جنگ، شورش، اغتشاش، اعتصاب، بلوا ، کودتا و اعمال خرابکاران
۸ - فعل و انفعالات هسته ای
۹- اتاق خصوصی مگر با نظر پزشک معتمد بیمه گرو پزشک معالج
۱۰- هزینه همراه بیماران بین ۷ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری
۱۱- جنون
۱۲- جراحی لثه و جراحی فک مگر به علت وجود تومور یا وقوع حادثه
۱۳- زایمان فرزند چهارم و بیشتر
۱۴- لوازم بهداشتی و آرایشی غیر دارویی
۱۵- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
فرانشیز بیمه تکمیلی:
فرانشیز این بیمه نامه ۳۰٪ است ولی با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان تقلیل فرانشیز تا ۱۰٪ وجود دارد.
هزینه بیمه تکمیلی :
هزینه این بیمه نامه کاملا بستگی دارد به نوع و مقدار تعهدات انتخاب شده توسط بیمه گزار . همچنین هرچقدر تعداد بیمه شدگان بالاتر باشد و یا مقدار فرانشیز درخواستی کمتر باشد حق بیمه نیز متغیر خواهد بود.
"دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی"
از آنجایی که شرکت سهامی بیمه ایران با اکثر مراکز درمانی قرارداد ارائه خدمت دارد و همچنین تنها شرکت بیمه ای است که مجهز به سامانه آنلاین سدا میباشد بیمه شدگان با ورود به مراکز درمانی طرف قرارداد و ارائه کارت ملی در طول شبانه روز و بدون نیاز به معرفینامه پزشک میتوانند از خدمات درمانی به صورت آنلاین بهره مند شوند.
لیست بیمارستان های طرف قرارداد با بیمه تکمیلی بیمه ایران را میتوانید از لینک زیر مشاهده کنید.
مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه ایران
درصورتیکه بیمه شدگان به مراجع غیر طرف قرارداد مراجعه نمایند می باید کل هزینه های درمانی را پرداخت نموده و پس از پایان دوره درمان و یا دریافت جواب در صورت انجام‌خدمات پاراکلینیکی کلیه مدارک را به بیمه گر ارائه و خسارت را دریافت نمایند.
مدارک لازم برای دریافت خسارت:
۱-دستور پزشک معالج
۲- اصل فاکتور یا صورتحساب پرداخت شده
۳- کپی گزارش
لازم به ذکر است در صورتیکه بیمه شدگان به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه نمایند در هنگام دریافت خسارت شرکت بیمه خسارت را همتراز با همان نوع مرکز درمانی طرف قرارداد خود پرداخت میکند که قطعا" این مبلغ از مبلغ پرداختی بیمه شده کمتر خواهد بود و نیز فرانشیز از مبلغ کسر گردیده و مابقی به بیمه شده پرداخت میشود. به همین دلیل بهتر است جهت دریافت خدمات درمانی به مراجع طرف قرارداد مراجعه شود.
نحوه دریافت گزارش خسارتهای دریافت شده:
جهت دریافت گزارش خسارت های ثبت شده به این لینک مراجعه کنید و در قسمت ثبت اطلاعات کاربری ، اطلاعات درخواستی را وارد نموده و پس از ارسال کد به شماره همراه خود و تایید آن در سیستم میتوانید گزارش خسارتهای ثبت شده در سامانه بیمه تکمیلی بیمه ایران (سدا) را که مربوط به خودو خانواده تحت تکفلتان میباشد را مشاهده نمایید.